Příspěvek do diskuse o české psychiatrii

Psychiatrické léčebny a nemocniční oddělení - proti sobě nebo spolu?

Nedávno proběhla na stránkách Medical Tribune diskuse o situaci české psychiatrie a o koncepci oboru. Stávající koncepci kritizoval ředitel psychiatrické léčebny v Praze Bohnicích MUDr.Ivan David („Koncepce“ škodí, byť je jen na papíře, číslo 8/2007 z 19.03.07), na jeho článek reagovali MUDr.Jaroslav Veselý (Ad „Koncepce“, číslo 10/2007 z 2.4.07) a výbor Psychiatrické společnosti ČLS JEP (Česká psychiatrie - bez kompromisů to nepůjde, číslo 11/2007 z 10.4.07). Protože pracuji dlouho v léčebně (dříve i v ambulanci), nyní jako gerontopsychiatr a zástupce ředitele psychiatrické léčebny v Havlíčkově Brodě, zaujala mě v odpovědi výboru naší odborné společnosti především část pojednávající o psychiatrických léčebnách, cituji:

„Jedním z hlavních principů Koncepce je převést většinu akutní psychiatrické péče z psychiatrických léčeben do nově vzniklých psychiatrických oddělení nemocnic, která by byla pro nemocné dostupnější a vytvořila síť pro léčení akutních psychických poruch. Řada psychiatrických léčeben není a nebude dostatečně vybavena na diagnostiku a léčbu akutních onemocnění, zvláště v kombinaci s onemocněními tělesnými.“

Představy o převedení akutní lůžkové péče z léčeben do nemocnic se tradují ve mně známých koncepcích psychiatrie nejméně od 70-tých let minulého století. Jsou spojeny s biomedicínským modelem duševních poruch, který staví psychiatrii do jedné řady se somatickými obory, ale sám o sobě je pro diagnostiku a léčbu v psychiatrii nedostatečný. Základním „přístrojovým vybavením“ psychiatrie je kvalifikovaná a trpělivá lidská práce, která je u nás stále podhodnocena ve srovnání s různými vyšetřovacími a léčebnými technologiemi. Psychiatrická oddělení a kliniky si na sebe ve stávajícím systému úhrad nevydělají, jsou nemocnicemi dotovány. Počet psychiatrických oddělení v nemocnicích po léta stagnuje či klesá. Somatická oddělení „vydělávají“ m.j. četnými zdravotnickými výkony, kterými psychiatrie nedisponuje. Vyšetření, která může vykazovat, jsou nedostatečně ohodnocená. Představa o zřízení psychiatrického oddělení u každé větší nemocnice je nereálná ekonomicky. Závažných důvodů nereálnosti takové představy je ale více. Psychiatrie je totiž přece jen jiná než somatické obory a v průběhu doby se diferencovala do řady subspecializací. Kvalitní psychiatrické vyšetření, diagnózu a léčebný plán nelze provést za půl hodiny a komplexní diagnostiku a diferencovanou léčbu nemůže zvládnout malý tým 3 až 4 lékařů.

Vždy mě udiví, když někdo s jistotou tvrdí, jak něco „bude“ či nebude“. Tím více mě takové tvrzení (citace: „Řada psychiatrických léčeben není a nebude dostatečně vybavena…“) překvapuje v textu výboru Psychiatrické společnosti. Realita je taková, že psychiatrické léčebny v současnosti poskytují většinu akutní lůžkové psychiatrické péče (68% všech příjmů, Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS), a to péči diferencovanou a specializovanou - všeobecnou psychiatrii, dětskou psychiatrii, sexuologii, gerontopsychiatrii, léčbu závislostí, psychických poruch s neklidem a agresí, výkon ústavních ochranných léčeb nařízených soudem. K tomu poskytují prakticky veškerou následnou léčbu při hospitalizaci a v menší míře i ambulantní služby. Diferencovaná péče a specializace je možná jen ve větších léčebných centrech se zkušeným a početným týmem a pro větší spádová území. Většina léčeben má svá vlastní interní oddělení, EEG laboratoře, každá léčebna má k dispozici konziliáře většiny somatických oborů. Zajistit zobrazovací vyšetření mozku či další konzilia v nedalekých nemocnicích dnes není problém. Léčba duševně nemocných se somatickou komorbiditou je naším každodenním chlebem. V psychiatrických léčebnách je trvalá lékařská pohotovostní služba, léčebny fungují tedy i jako krizová centra v regionu v době mimo běžnou pracovní dobu. Pracují v nich týmy lékařů a sester a slouží jako školící zařízení pro pregraduální i postgraduální vzdělávání lékařů i sester. Většina psychiatrů začíná svoji kariéru v léčebnách a získává tady základy své erudice pod supervizí starších kolegů, přehled o šíři oboru a odbornou specializaci. To vše bohužel v prostředí s nedostatečným ubytovacím a hygienickým standardem, v chátrajících budovách přeplněných nemocnými. Od r.1989 se situace zlepšila jen nepodstatně. Na jednom pokoji už není 20 lůžek, ale stále běžně 10 - 14. Léčebny byly sice zatím schopny zaplatit svůj každodenní provoz a kvalifikovaný personál, ale neměly a nemají již dost financí na údržbu nemluvě o potřebné zásadní modernizaci budov.

Naproti tomu psychiatrická oddělení nemocnic zvládají dobře diagnostiku a akutní i střednědobou léčbu spolupracujících pacientů, pro které je výhodou blízkost rodiny, domova. Nejsou ale personálně ani prostorově vybavena pro výše uvedenou diferencovanou péči a léčí především jiné pacienty než psychiatrické léčebny. Většinou také nejsou schopna fyzicky poskytovat nepřetržitou psychiatrickou pohotovost. Převést tedy většinu akutní péče a specializovanou péči z léčeben do psychiatrických odd. nemocnic ani nelze, pro takový účel by musely vzniknout nové psychiatrické nemocnice.

Řešení problémů lůžkové psychiatrie není v „převedení péče“. Řešením je fungování „vedle sebe“, oba typy zařízení se doplňují. U mnohých chronicky duševně nemocných, nemocných rezistentních na běžnou léčbu, neklidných, zmatených či agresivních duševně nemocných, kteří odmítají léčbu, nelze zajistit bezpečnou a diferencovanou léčbu v nemocnici a je nutné je hospitalizovat na uzavřených odděleních léčeben se zvýšeným dohledem.

Jak se měnila psychiatrie v západní Evropě?

Pokud hledáme inspiraci v kulturně blízkém zahraničí, vidíme, že evropské země šly různými cestami. Extrémem je Itálie, kde velká zanedbanost psychiatrických léčeben vedla od 70-tých let 20. století k jejich uzavírání a výsledkem je současná velmi obtížná dosažitelnost lůžkové péče pro duševně nemocné. Ve většině evropských zemí šli evoluční cestou modernizace. Uvedu dva příklady. Ve velmi bohatém Dánsku jsem viděl psychiatrickou nemocnici v Roskilde se 100 lůžky a 30 lékaři, jednotlivé stanice pro 7 pacientů, přestavěnou z části velké tradiční léčebny. V areálu je i větší léčebna pro dlouhodobě nemocné, také v rekonstruovaných starých budovách, otevřeným areálem projíždí městský autobus. V Belgii vede psychiatrickou nemocnici se 460 lůžky (cca polovina pro akutní léčbu) po odborné stránce univerzitní profesor, zařízení slouží jako výuková základna univerzity, má vlastní výzkumný program - je obdobou kliniky. Tato nemocnice v Kortenbergu nedaleko Bruselu vznikla modernizací původní léčebny. Srovnávání počtu lůžek na 100 000 obyvatel může být zavádějící, pokud neznáme celkovou situaci ( např. Itálie 14, Německo 150, Belgie 147, Holandsko 140, Velká Británie 83, Maďarsko 93, Slovensko 86, Česká republika 112 lůžek na 100 000 obyvatel v r.2003). V psychiatrii dochází k prolínání zdravotní a sociální problematiky častěji, než v jiných oborech péče o zdraví. V západoevropských zemích je většinou i mnohem více rozvinut sektor sociálních služeb, který se dokázal postarat o nemocné ze zrušených zdravotnických lůžek. V České republice například vůbec neexistují zařízení typu „nursing home“. Je dobře si také uvědomit, že v západní Evropě byly psychiatrické ústavy vybudovány mnohem extenzivněji než u nás a tyto země mívaly více než 250 psychiatrických lůžek na 100 000 obyvatel a sloužily i jako asyly pro sociálně selhávající občany.

Závěrem se chci podívat na českou psychiatrii jako celek, nejen z pohledu psychiatra pracujícího v léčebně. Zanedbané a zoufale podfinancované jsou totiž všechny oblasti české psychiatrie.

Naděje žije, ale o peníze jde vždy až v první řadě.

Alarmující je pro nás informace, jak malé procento (3%) z celkových nákladů na zdravotnictví je v České republice vydáváno na psychiatrii - viz tabulka. Podfinancování psychiatrie je ostudné nejen ve srovnání s našimi západními sousedy, ale třeba i s Maďarskem. A propast mezi financováním psychiatrie a ostatních oborů se u nás rok od roku prohlubuje.

Základem kvalitní psychiatrické péče je dostatečně rozvinutá síť psychiatrických ambulancí, která zajišťuje velkou většinu psychiatrické diagnostiky a léčby (2,7 milionu vyšetření u 450 000 nemocných, Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS). Přes určité zvýšení počtů ambulantních psychiatrů jsou ambulance stále přetížené, doslova zavalené pacienty, objednací doby na první vyšetření jsou proto neúměrně dlouhé. Ambulantní psychiatrická síť je nadále poddimenzovaná. Měla by být doplněna i službami komunitní psychiatrie a komunitní specializovanou sociální péčí (denní a noční stacionáře, chráněná práce a chráněné bydlení, krizová centra a další). Akutní lůžková psychiatrie musí především dosáhnout přiměřeného finančního krytí, ukončit diskriminaci oboru, aby mohla poskytovat dostupné, kvalitní a diferencované služby pacientům na psychiatrických klinikách, v psychiatrických léčebnách a na psychiatrických odděleních nemocnic. Bez dostatečného financování akutní lůžkové péče jsou rozvoj a modernizace nemyslitelné. V České republice je zcela nedostatečně rozvinutá i konziliární psychiatrie na somatických nemocničních odděleních, psychosomatický pohled na tělesné nemoci i psychiatrická komorbidita jsou přehlíženy. Ve stávající situaci je existující koncepce oboru jen nereálnou proklamací s mnoha nedostatky. Ideologické dogma o „převedení většiny akutní psychiatrické péče z psychiatrických léčeben do nově vzniklých psychiatrických oddělení nemocnic“, které není podloženo racionální analýzou skutečných potřeb a možností, tak může opravdu uškodit pacientům léčeben. Nenabízí jim lepší alternativu. Žádoucí je další rozvoj dosud vzácných specializovaných ústavů sociální péče pro duševně nemocné. Tento proces proběhl v západní Evropě. Je to jeden z předpokladů snížení počtů lůžek a zlepšení ubytovacích a hygienických podmínek v léčebnách. Ty se pak mohou měnit v psychiatrické nemocnice - ostatně jejich akutní část tak dnes již funguje. Tato přeměna se neobejde bez velkých finančních investic zřizovatele do modernizace budov.

Zlepšení financování psychiatrie i některých specializovaných úseků sociálních služeb je politickým rozhodnutím. Je propojeno s vnímáním psychiatrie a duševních poruch ve společnosti. Politici sami od sebe ovšem takové rozhodnutí neučiní. K tomu je musí přivést společným úsilím poskytovatelé psychiatrické péče v ambulancích, v komunitní péči i u lůžek ve spolupráci s organizacemi pacientů a jejich příbuzných. Úkolem nás psychiatrů je vytvořit a především uskutečnit reálnou a vyváženou koncepci oboru založenou na analýze současného stavu bez ideologické zátěže. „Sine ira et studio“, jak praví staré latinské přísloví. Je pozitivní, že výbor Psychiatrické společnosti na situaci reaguje vytvořením komise pro novelizaci koncepce psychiatrické péče. Dokáží-li se spolu všichni zainteresovaní domluvit a ne rozhádat, nemusí být stávající vážná situace beznadějná.

Pokud se stav české psychiatrie nezlepší, bude nadále Popelkou medicíny a duševně nemocní budou dále diskriminováni. To, že se pak nevyhneme další kritice a radám „z ciziny“, jako v případě síťových lůžek před několika lety, je jen nepodstatným detailem.

V Havlíčkově Brodě 25.4.2007 Prim. MUDr. Jiří Konrád, zástupce ředitele Psychiatrické léčebny Havlíčkův Brod
www.plhb.cz

Příloha - tabulka:
Tabulka - výdaje na duševní zdraví v zemích evropské ekonomické oblasti (% z celkových výdajů na zdravotnictví). „Green paper“ - zpráva Evropské komise o oblasti péče o duševní zdraví a strategii jejího zlepšení v zemích EU.

Zdroj: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper...