Náhledová terapie

Mgr. Milan Duzbaba (1977), psycholog zabývající se problematikou sexuálních deviací z pohledu evoluční psychologie, především náhledovou terapií. V náhledové terapii vidím smysluplnou pomoc psychologa sexuálním deviantům, protože při správném přístupu, muži se sexuální deviací chtějí porozumět své sexualitě, vyhnout se sexuálním deliktům a najít realizaci sexuality v mezích zákona.

Náhledová terapie u sexuálních deviantů
Psychiatrická nemocnice Havlíčkův Brod, oddělení 11A

Tradiční psychoterapie se zabývá pouze jevovou stránkou pacientova problému – sex. deliktem. Pacient se pak nemůže vyznat v tom, PROČ dělá to co dělá. Pacient se sexuální anomálií se snaží přizpůsobit normě sexuální většiny, ale pochopitelně se mu to nedaří. Copak se můžeme přizpůsobit nekonečné žízni nebo nekonečnému bdění?

I když si to pacient velice přeje, tak jeho sexuální přirozenost mu nedovolí přizpůsobit se normě sexuální většiny nebo pokud se dočasně přizpůsobí nebude vnitřně šťastný – např. dvoří se ženě, avšak s nepříjemným pocitem . Náhledová terapie se zabývá právě touto přirozeností – sexuálním motivačním systémem.

I. Teoretická východiska náhledové terapie
1) Motivační paradigma, systémová teorie sexuality (PhDr. Kolářský)
2) Modularita mozku
3) Důraz na identifikování emocí a pocitů (Herrová, ústní sdělení)

1. Modularita lidské mysli
(Fodor, Cosmides, Tooby)
Evoluční psychologové jsou přesvědčeni, že mozek se skládá z řady vrozených modulů a každý z nich je přizpůsoben, aby efektivně řešil specifický adaptivní problém, např. výběr partnera.

Podle Fodora (1983) moduly jsou:

• automatické a rychlé,
• řízené jedinečnými podněty z prostředí,
• povinné (fungují za všech podmínek stejně),
• informačně zapouzdřené (naše znalosti nemohou ovlivnit specifickou citlivost vůči určitým podnětům).

Klíčovým pojmem evoluční klinické psychologie je pojem mechanismus. Mozek obsahuje specifické psychologické mechanismy, které přírodní výběr vytvaroval, aby produkovaly evolučně adaptivní způsoby chování. K dysfunkci dojde, když mechanismus neřeší to, co má řešit. (Madlafousek, 2003)

Např. Homosexuální pedofil jezdil u firmy prodávající zmrzlinu. Pacient 8-letému chlapci kupoval zmrzlinu, svezl ho zmrzlinářským autem.
Toužil se o kluka postarat, bylo mu ho líto, rodiče se o něj nestarali. Vždy když byl s chlapcem, cítil se šťastný.
Během společné vycházky do města ho upoutal křik dětí.

Jiný pacient na skupině říkal, že ho venku na společné vycházce zaujmou hrající si a smějící se chlapci ve věku 8 – 12 let. Při společné hře cítil radost. Vzal osmiletého chlapce do hračkářství, počítačové herny, vzal ho do dílny, kde opravoval auta, nechal ho to vyzkoušet. Dělal mu radost chlapcův zájem o technické věci, kterým ho mohl učit.

Další pacient vedl kroužek informatiky na ZŠ, děti od 2. do 5. třídy. Mezi dětmi se cítil dobře, dělal s dětmi fotografické soutěže, byl to takový relax, balzám na duši, dětský svět je takový čistý. Těmto pacientům se aktivoval modul pedofilní proceptivity („touha chlapce něčemu učit a starat se o ně“).

2. Motivační paradigma a systémová teorie sexuality (PhDr. Aleš Kolářský) Neexistují unitární pudy, ale motivační systémy. Motivační systémy se skládají z dílčích motivačních stavů, které na sebe navazují. Také sexualita je motivační systém a nikoli unitární pud. Nutným předpokladem náhledové terapie je poznání poruchy SMS prostřednictvím sexodiagnostiky.
Podle PhDr. Kolářského (2014) je sexodiagnostika „aplikace systémové teorie sexuality na psychosexuální data sexuálně problémového jedince.“ To znamená, nejprve se snažit vysvětlit všechna zjištěná data z různých zdrojů motivačními mechanismy než sáhneme k osobnostnímu výkladu.

3. Důraz na identifikaci emocí a pocitů (Herrová, ústní sdělení)
Příjemný nebo nepříjemný pocit pacientovi signalizuje, zda aktuálně je nebo není v sexuálním motivačním stavu.
Proto nejčastější otázkou psychologa na náhledové terapii je otázka: Jak jste se při tom cítil? Co byste v té chvíli cítil, podle toho jak sám sebe znáte?

Např. Pacient říká, že ženy balí. Ale nejdůležitější je otázka: cítí se přitom příjemně nebo nepříjemně? Pacient s neúplným sexuálním motivačním systémem pak často řekne, že příjemnější a snadnější je sbalit ženu, když se nechová cudně, ale vyzývavě, „provokativně“, když sama přijde a projeví zájem jako první nebo když mu někdo pomůže.

Př. Hebefilové na náhledce... „holku pouze sleduju očima a navazuju s ní oční kontakt. Přitom, když si mě všimne pociťuju stud a strach z odmítnutí...když bych měl jít na diskotéku, tak bych pociťoval nejistotu, strach z odmítnutí... seznámení mi zprostředkovala sestřenice, starší bratr...styděl jsem se, když jsem měl balit holku, která se mi líbila...“

Jiný příklad: Exhibicionista mi řekl, že při obnažování penisu v intimní situaci s partnerkou, kterou předtím na diskotéce sbalil měl nepříjemný pocit studu.

Při obnažování před neznámou studentkou ve vlaku, která si četla a kterou nebalil, měl příjemný a vzrušující pocit. Potil se, bušilo mu srdce a dýchal zrychleně. Přitom si představoval, že ta dotyčná se k němu přidá a také se obnaží.

Jiný příklad: Pacient sexuální agresor mi vyprávěl, že hned jak viděl cestou domů náhodně potkanou ženu v parku, slyšel klapání dámských střevíčků, vznikla hned touha přepadnout ji a zasouložit si.
Byl příjemně vzrušený.
Cítil v těle mrazení, sevření, stáhnutí, bušení srdce, takovou euforii.

Oproti tomu, když partnerka tohoto sex agresora svolila k souloži a řekla mu, že se chce milovat, tak se odtáhl. Dostal strach, později vztek. Nabudilo ho to jít ven hledat jinou ženu, když partnerka usnula.

„Po práci jsem šel s chlapama na pivo. Cítil jsem, že potřebuji sex a šel jsem proto brzy na ubytovnu spát. Na chodbě ubytovny jsem náhodou narazil na uklizečku. Hned byla erekce. Vlezl jsem za ní do pokoje a povalil ji na postel. Ona se bránila, křičela, kopala kolem sebe, což mě vzrušilo ještě víc a zasunul jsem jí pohlavní úd do pochvy.“

II. Cíle náhledové terapie

1) Náhled na sex. anomálii
2) Krizový plán
3) Realizace sexuality v mezích zákona

1) Vytvořit pacientovi náhled na fungování jeho sexuálního motivačního systému. Přičemž náhledem rozumíme, že pacient si má uvědomit city a pocity, které doprovázejí aktivaci určitého modulu, tedy určitý dílčí motivační stav, v tomto případě v rámci SMS.

Př. Sexuální agresoři na náhledce...“moje sexualita se aktivuje, když potkám neznámou ženu na opuštěném místě a chce hned zasunout pohlavní úd do pochvy...“ „jsem sex. agresor, takže vynechávám vábení a namlouvání, já prostě jdu hned na věc, jsem hned vzrušený, mám erekci, prostě chci hned zasunout. Když mi žena nabídne, že se chce milovat, cítím strach, že selžu, že mi nebude stát“.

Př. „Znehybňovači“ na náhledce...“nikdy jsem nepocítil takové vyvrcholení při souloži, jako když jsem ženu škrtil a ona omdlela, hned v tom okamžiku jsem ejakuloval, při klasické souloži se svolnou ženou nemám výron semene, nemůžu se udělat...“ „V případě, že jde o neznámou ženu, musí být nehybná. Chci zasunout a hned se udělat. Kdežto s přítelkyní můžu dlouho souložit. Ve výloze ho zaujala gumová panna, se kterou by si přál souložit.

Př. 20 letý hebefil na náhledce...“nedokázal bych oslovit a sbalit holku mého věku, protože se stydím...nepoznám, že má o mě holka zájem...bavilo mě psát si s puberťačkama o sexu, radil jsem puberťačce jak má masturbovat...lehla si ke mně, já ji svlékal a osahával...Se současnou přítelkyní mě seznámila kamarádka – upozornila mě, že má o mě asi zájem.“

2) Naučit se na základě aktuálně cítěných pocitů rozpoznávat krizové situace, které spouštějí určitý sexuální motivační stav. Na to následuje nácvik, jak tyto spouštěcí situace efektivně zvládat.

3) Najít optimální způsoby realizace menšinové sexuality v mezích zákona v souladu s vysuzovaným mechanismem dané sexuální anomálie.

20 letý hebefil na náhledce říkal, že svou sexualitu realizuje s přítelkyní – svlékání, mazlení a soulož, na propustce si hráli na doktora a pacientku, kdy si může přítelkyni prohlížet nahou a osahávat ji. Také může sledovat videa s lesbickými hrátkami nebo svlékajícími se dívkami, které vypadají jako puberťačky účesem, oblečením.

Existují erotické časopisy s fotkami mladých dívek (tzv. lolity), legální webové stránky, erotické seznamky, kde si může psát s holkou starší 18 let, která vypadá jako puberťačka a ukáže se mu přes webkameru. Také mu vyhovuje, když souloží s přítelkyní zezadu a při tom se dívá na výše popsaná videa.

Sexuální agresor potřebuje k realizaci své sexuality více žen, protože sexualita žádá okamžitou a skokovou intromisi bez úvodního zdráhání. Např. sex. agresor říká na náhledce: „budu nadále s přítelkyní, ale budu mít 2 – 3 kamarádky v záloze, abych uspokojil svou touhu hned souložit...uvědomil jsem si, že potřebuji více žen, jinak dojde znovu k napadení neznámé ženy.“

„Také bych mohl souložit s družkou v antierotické situaci, např. okopávání zahrádky, vaření, luxování, sběr lesních plodů...“...Napadlo mě, že bych měl v posteli těch žen více a s určitou bych si odehrál předehru a s jinou zase samotnou soulož...

Na začátku léčby se pacient seznamuje s tím, jak funguje normální sexuální motivační systém u většiny lidí a jaké jsou hlavní anomálie sexuálního motivačního systému (A, B, C).

Seznamování s normálním SMS se děje:

• prostřednictvím přednášek,
• prostřednictvím studia literatury s tématikou lidské sexuality a partnerských vztahů,
• prostřednictvím neformálních diskusí mezi pacienty na oddělení,
• dále sledováním doporučených romantických filmů a filmů s tématikou partnerských vztahů,
• v průběhu náhledových skupin, kdy pacient opakovaně naslouchá jiným pacientům a interpretacím terapeuta, porovnává to s vlastními zkušenostmi a přemýšlí o tom kriticky.

Navíc pacient se v prvních měsících léčby připravuje na písemné zkoušky z otázek týkajících se sexuálních deviací, kde jsou obsaženy hlavně otázky týkající se normálního sexuálního motivačního systému a rozdělení deviací podle jejich motivační podstaty (A, B, C).
Pacienti jsou rozděleni do skupin podle podstaty anomálie sexuálního motivačního systému na skupinu A (pacienti s atypickou náplní SMS a pacienti s neúplným SMS), skupinu B (pacienti s koordinační anomálií SMS).

Pacienti se stejnou motivační podstatou sexuální anomálie v rámci “své” skupiny spontánně mluví o svých vnitřních pocitech a zkušenostech, setkávají se s větším porozuměním od spolupacientů, kteří jim kladou otázky a říkají své zkušenosti. Tak dochází k vytváření náhledu na zvláštnosti SMS u sebe navzájem v rámci podskupiny.

Důležitým komunikačním kanálem jsou rovněž deníky pacientů. Pacienti dostanou na začátku instrukci, aby do svých deníků psali o svých sexuálních vztazích, vnitřních citech a pocitech, snech, vzpomínkách, erotických představách a plánech. Aby se z nich vyznali nejprve do deníku, který čte ošetřující personál.

Pokud se v nich objeví informace podstatné pro vytváření náhledu na sexuální deviaci, pak i o tom mluvíme na náhledových skupinách. Může to být i dobrá otázka, kterou se pak společně na skupině zabýváme a hledáme společně odpověď, např. Proč sexuální agresor může zneužít také dítě mladší 15 let?

Každý pacient postupně v průběhu náhledových skupin vypravuje podrobně a opakovaně o okolnostech trestných činů včetně svých pocitů a o svých důvěrně známých intimních prožitcích a zkušenostech z partnerských vztahů.

Přitom máme stále na paměti model sexuální anomálie u toho konkrétního pacienta vytvořený na základě sexodiagnostiky. Postupně vyplouvají navenek všechny možné osobní vzpomínky, erotické představy. Často mluvíme o zážitcích z vycházek a propustek, včetně postřehů spolupacientů.

V další fázi náhledové terapie se tedy pacientů ptáme na pocity v určitých situacích, např. když má ženu oslovit a sbalit. Nabádáme naše pacienty k tomu, aby si uvědomili, zda jsou to pocity příjemné nebo nepříjemné a v jakých životních situacích se spontánně nejvíc objevují.

Tyto pocity pacientům interpretujeme tak, že příjemný pocit signalizuje sexuální motivační stav. Nepříjemný pocit naopak signalizuje, že pacient není aktuálně v sexuálním motivačním stavu.

V průběhu našich náhledových skupin navíc opakovaně vyzýváme pacienty k tomu, aby navzájem porovnávali své vnitřní prožitky a zkušenosti. Současně využíváme moderních poznatků o neverbální komunikaci a postřehy spolupacientů nebo personálu z této oblasti pacientům také interpretujeme.

Tímto způsobem si pacient postupně uvědomuje, kdy je v sexuálním motivačním stavu. Identifikace emocí, citů, pocitů včetně doprovázejících tělesných změn před a v průběhu aktivace sexuálního motivačního systému umožňuje pacientovi postupně hlouběji porozumět skrytému mechanismu své sexuální anomálie.

Zároveň tak pacient může najít hranici v rámci sexuálního motivačního systému, kdy ještě může aktuální sexuální motivační stav přerušit a jak, jakým rizikovým situacím by se měl rozhodně vyhnout. Pacient si tak vytváří tzv. krizový plán, který se opírá o dosažený náhled na zvláštnosti SMS.

Na vytvořený náhled navazuje společné hledání realizace menšinové sexuality pacienta v mezích zákona. Jestliže platí, že jedna sexuální deviace se může projevovat navenek různě, tak i realizace sexuality v mezích zákona může být jevově různá (Herrová, 2008).

Sami pacienti jsou nejvíce vynalézaví a tvořiví při hledání různých způsobů realizace sexuality v mezích zákona a své zkušenosti mohou spolu na skupinách s užitkem sdílet. Často si vzájemně předávají své zkušenosti.

Náhradní sexuální aktivity však vždy musí být v souladu s vysuzovaným mechanismem sexuální deviace a nesmí být společensky nebezpečné (Herrová, 2008).

Současně v pokročilých fázích léčby informujeme pacienty o tom, jaké způsoby realizace používají jiní pacienti se stejným mechanismem sexuální deviace. Povzbuzujeme pacienty i jejich partnerky, aby to vyzkoušeli a dále rozvíjeli v průběhu ambulantní léčby.